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医保政策

关于整合全市城乡居民 医疗保险制度的意见

时间:2018-01-05 14:50 | 作者: | 来源:

镇江市人民政府关于整合全市城乡居民医疗保险制度的意见
(镇政发〔2017〕37号)


各辖市、区人民政府,镇江新区、高新区管委会,市各委办局,各直属单位、企事业单位:
为保障城乡居民基本医疗需求,建立全市统一的城乡居民医疗保险制度,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《江苏省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(苏政发〔2016〕178号)和《镇江市委、市政府关于进一步深化医药卫生体制改革的若干意见》(镇发〔2016〕52号)等有关规定,现就整合全市城乡居民医疗保险制度提出如下意见:
一、整合政策制度
1. 统一全市城乡居民医疗保险政策制度。整合全市原城镇居民医疗保险办法和新型农村合作医疗办法,建立全市统一的城乡居民医疗保险制度。全市城乡居民医疗保险制度包括城乡居民基本医疗保险制度和城乡居民大病保险制度。
二、规范参保登记与筹资
2. 统一城乡居民医疗保险覆盖范围。凡具有本市户籍,非必须参加职工基本医疗保险的城乡居民(含婴幼儿)和本市各高校、技职院校、中小学校在校学生与幼儿园儿童(包括非本市户籍的在校学生和儿童)均应当参加城乡居民医疗保险。持有本市暂住证,未参加户籍地基本医疗保险(包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险,下同)的外来非从业人员,可以参加本市城乡居民医疗保险。
3. 实施居民与学生统一参保登记。城乡居民医疗保险(含在校学生)统一按自然年度参保登记缴费。城乡居民应以家庭为单位,到户籍所在地(或暂住地)的村或社区居民委员会,办理参保登记和个人缴费手续。全市各高校、技职院校和中小学校、幼儿园负责在校学生(含儿童)的参保登记和缴费办理工作。
参保的城乡居民因参军、毕业、外地入学等原因,户籍迁出本市的,应当到医疗保险经办机构办理备案手续,年度内医保制度内合规医疗费用仍可按规定报销,下年度可在异地参加城乡居民医疗保险。
4. 建立破年参保和连续参保机制。新生儿、退役士兵、各大中院校毕业生等,户籍迁入本市,非必须参加职工基本医疗保险,且在外地未参加基本医疗保险的,可以在年度内参保。
鼓励和引导城乡居民连续缴费参加基本医疗保险。城乡居民医疗保险参保人员未连续缴费参加基本医疗保险,造成医疗保险关系停保或中断参保的,再次登记续保,须补缴停保或中断参保期间的医疗保险费,自办理续保缴费手续之日起享受医疗保险待遇。
新入学的学生,须在入学时办理城乡居民医疗保险参保缴费手续。新生儿和退役士兵须在出生或退役6个月内到所属社会保险经办机构办理参保登记和缴费手续,即可享受城乡居民医疗保险待遇;出生或退役超过6个月办理参保登记的,须从出生或退伍之日起补缴城乡居民医疗保险费,自办理参保缴费手续之日起享受医疗保险待遇。
5. 统一筹资标准与动态调整机制。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合的筹资办法,基金按年度筹集。筹资标准根据本市经济社会发展水平、物价指数、医疗费用水平、居民收入水平适时动态调整。具体筹资标准,由市人力资源和社会保障局与市财政局以不低于省定标准研究确定,报市政府批准后公布执行。各级政府或集体经济组织,可以为居民参保缴费给予一定补助。
三、统一医疗保险待遇
6.门诊医疗统筹。
(1)普通门诊统筹。城乡居民医疗保险实行普通门诊基层首诊制度。参保人员在本人定点的社区卫生服务机构(包括中心及其下属站)、乡镇卫生院(含村卫生室)发生的医保制度内普通门急诊医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金支付50%,年度内基金支付最高限额为城乡居民医疗保险个人缴费标准的3倍。
(2)慢性病门诊统筹。鼓励和引导社区卫生服务机构和乡镇卫生院开展慢性病患者签约服务。参保人员因患规定范围内的慢性病(慢性病门诊统筹病种范围,另行制定),城乡居民基本医疗保险基金年度内支付最高限额为城乡居民医疗保险个人缴费标准的8倍。
(3)特殊重大疾病门诊统筹。参保人员因患规定范围内的特殊重大疾病,在定点医疗机构发生的医保制度内门诊医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金按不同疾病给予不同支付待遇(特殊重大疾病病种范围及其待遇标准,另行制定):患血液透析(含腹膜透析)治疗等部分规定范围内的特殊重大疾病,医保制度内门诊医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金支付70%,不设基金最高支付限额;患规定范围内其他特殊重大疾病,医保制度内门诊医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金支付50%,年度内基金最高支付限额为城乡居民医疗保险个人缴费标准的15倍。
7. 住院医疗统筹。城乡居民基本医疗保险住院医疗费用实行分次结算。参保人员在本人定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院发生的500元以上医保制度内住院医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金支付75%。在本市二级医院发生的医保制度内住院医疗费用分段按比例支付:1000元以上、1万元以下(含1万元)部分,城乡居民基本医疗保险基金支付55%;1万元以上、5万元以下(含5万元)部分,支付65%;5万元以上部分,支付75%。在本市三级医院发生的医保制度内住院医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金支付比例比在二级医院住院支付比例下降5个百分点。参保居民转外地住院治疗的,按照本市社会医疗保险转外地就诊办法执行。
8. 生育费用待遇。城乡居民基本医疗保险参保人员发生的符合计划生育规定的生育费用,城乡居民基本医疗保险基金按平产1000元、剖腹产1200元的标准补助。
9. 基本医疗最高支付限额。城乡居民基本医疗保险基金年度内支付参保人员门诊和住院基本医疗费用累计最高限额为本市上年全体居民人均可支配收入的8倍,超过部分城乡居民基本医疗保险基金不再支付。血液透析(含腹膜透析)治疗等部分规定范围的特殊重大疾病医疗费用不设基金支付最高支付限额。
10. 城乡居民大病保险待遇
(1)城乡居民基本医疗保险参保人员全员参加城乡居民大病保险。参保人员年度内个人自付的医保制度内医疗费用,累计达15000元以上、5万元以下(含5万元)部分,大病保险基金支付50%;5万元以上、10万元以下(含10万元)部分,大病保险基金支付60%;10万元以上部分,大病保险基金支付70%。
(2)参保人员患有规定范围内的特殊重大疾病,在享受城乡居民基本医疗保险待遇基础上,城乡居民大病保险基金按不同病种及费用范围再给予一定比例的支付:患血液透析(含腹膜透析)治疗等部分特殊重大疾病,基本医疗保险制度内门诊医疗费用个人自付部分,城乡居民大病保险基金支付70%;患其他规定范围内特殊重大疾病,基本医疗保险制度内门诊医疗费用个人自付部分,城乡居民大病保险基金支付20%;患规定范围内特殊重大疾病,基本医疗保险制度内住院医疗费用个人自付部分,城乡居民大病保险基金支付50%。
(3)参保人员患血液透析(含腹膜透析)治疗等规定范围内的部分特殊重大疾病,在享受城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇后,个人医疗负担仍然较高,导致家庭基本生活困难的, “慈善助医”资金给予一定补助。
四、加强医药服务监管
11. 完善定点协议管理。城乡居民基本医疗保险定点协议管理分为定点医疗机构协议管理和定点协议医师管理。定点医疗机构协议管理按照本市社会医疗保险定点医疗机构协议管理规定执行。定点协议医师由定点医疗机构申报,医疗保险经办机构审核确认,并签订服务协议;未签订医疗保险服务协议的医务人员,不得从事医疗保险参保人员的医疗服务。
12. 统一目录管理。制定实施全市统一的城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。完善医疗保险用药管理办法,对社区卫生服务机构、一级、二级和三级医疗机构实行用药分级分类管理,明确各级医疗机构使用医疗保险药品报销范围。加强医疗保险目录外自费医疗费用控制,定点医疗机构在使用和提供目录外自费药品、耗材及医疗服务时,须事先书面告知(紧急抢救治疗除外),征得患者同意,主动提供每日医疗费用明细清单。建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,医疗保险经办机构应参与全市药品、医用耗材等招标采购与价格谈判过程。
13. 健全监管制度。建立人社部门与卫生计生、食药监部门的信息共享和联动监管机制,加强对医疗(药)违规行为的共治共管。建立人社、卫生计生部门与纪检监察的联动执纪监督机制,严肃处理医疗机构及其相关人员医疗保险违纪行为。建立人社与公安、检察院、法院等部门的司法衔接机制,对医疗保险违法行为,进行快速、高效的联动办案。
五、加强组织管理
14. 强化政府主体责任。各级政府是城乡居民医疗保险管理运行的责任主体,应强化组织领导,加大行政推动,加强参保登记和缴费组织发动,及时足额安排财政补助资金,确保城乡居民医疗保险应保尽保、基金应收尽收,确保基金健康、平稳、可持续运行。各级政府应当根据工作需要配备城乡居民医疗保险基层工作人员,并且足额安排工作经费。
15. 统一经办管理与服务。全市应形成上下统一、相互衔接、业务对口的城乡居民医疗保险经办管理服务体系。各级人社部门在各级政府的统一领导和组织发动下,切实做好城乡居民医疗保险参保登记、组织动员、基金征缴、管理运行、费用结算等经办管理服务工作;并且综合运用基层人力资源社会保障服务平台,开展参保缴费和基层经办服务工作。各镇卫生院和社区卫生服务机构协同做好城乡居民医疗保险的管理服务工作。
16. 统一信息系统。建立全市统一的城乡居民医疗保险信息管理系统,实现市与各辖市医疗保险信息系统和各定点医疗(药)机构信息系统的实时互联互通和全市信息数据的统一集中共享。推进城乡居民医疗保险网上经办、网上结算、网上支付、移动支付和智能化监管系统建设。
17. 建立共商机制。建立由人社部门牵头,卫生计生、财政、物价、食药监、公安、民政、教育、审计、监察等部门参与的城乡居民医疗保险会商机制,共同研究城乡居民医疗保险相关政策措施;各相关部门,按照各自职责,协同做好城乡居民医疗保险管理服务工作。
18. 加强与医疗改革的协同。积极引导患者到基层就诊,支持参保居民与基层医疗卫生机构及家庭医生团队开展签约服务,推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。参保居民在基层医疗卫生机构的就诊比例达60%以上,支付给基层医疗卫生机构的医保基金达当年筹资总额的30%以上。
六、其他
19. 市人力资源和社会保障局依据本意见制定具体的实施细则和全市慢性病、特殊重大疾病病种范围及待遇标准。
20. 各辖市根据本意见,制定具体的政策制度过渡实施方案,报市政府审核同意后实施,于2020年前将政策过渡到本意见统一的制度规定上来。
22. 本意见由市人力资源和社会保障局负责解释。
23. 本意见从2018年1月1日起施行。本市其他政策文件规定与本意见不一致的,以本意见为准。
镇江市人民政府
2017年8月4日